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医保是如何“控制”公立医院的命脉的?

健康e族2016-09-20 09:07:35

近日,湘雅二院“对于长沙市医保的病人除危重的外,只提供门诊就医,暂时不能办理入院就医”。相关人士透漏主要是“市医保拖欠湘雅医院巨额医保结算款”、“市医保与省级医院的年度医保结算合同没有签下来”等原因造成。


湘雅二院的“遭遇”,说明了医保在某种程度上,已经“控制”了公立医院的命脉。


医保才是医院的“财神爷”


据统计,目前医保支付收入已经占医疗机构业务收入的50%以上。这意味着,医院的收入一半以上来自于医保支付。

据人社部数据显示,2000年,医保支付只占到医疗机构业务收入的3%至4%,但近年这一比例明显提高,2005年达到24.3%,2009年提高到37%,2013年首度突破半数比例,达到了51.2%,在随后的2015年,这一比例更是达到了55%。对此,国家人力资源与社会保障部社会保障研究所医疗保险研究室副主任董朝晖表示,这意味着政府可以通过医保影响医疗服务市场。


目前我国公立医院的补偿渠道主要由政府补贴、药品加成收入和服务收入等三方面构成。随着新医改的不断推进,取消药品加成开始各省逐渐落地。


在2012年新医疗体制改革中,公立医院补偿由原来的服务收费、药品加成、财政补助三个渠道减少到服务收费和财政补助两个渠道。而其中,政府补助只占很小的一个比重,约10%。公立医院另外90%的收入,要靠服务收费。而随着公立医院改革取消药品加成后,医院收入减少,减少的收入由调整医疗服务价格、增加政府的补助、降低医院的运行成本等多方来承担。


医保回款需要延后3个月,新农合即时结报医保延后4个月,异地联网医保款延后达6个月。这样不合理的医保结算体系,影响了医院,乃至医药企业的资金回笼,加大了整个医疗生态体系的资金周转压力。


“泛福利化”:医保的隐忧


人社部数据显示,目前我国的医保体系,主要由城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险(含新农合)两部分组成。前者参保人数3.22亿,后者参保人数4.97亿。而目前,在我国城乡居民基本医疗保险中,政府承担过高,占比近80%;而居民个人承担过低,仅占20%。从筹资机制来看,财政补助已经占到筹资总额的八成左右,居民医保存在“泛福利化”倾向。


医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆作用,因此在“三医联动”当中,医保是关键所在。医改对医保的改革,具体而言就是借助医保支付和启用医保在采购环节的谈判机制,以规范医疗服务行为,控制医药费用增长。从而形成医药、医保、医疗"三医"联动,推进公立医院改革。


值得主意的是,对取消药品加成部分调整价格,调整的部分按规定纳入医保支付范围。这无疑加重了医保的负担。前不久湖南湘雅二院因“医保额度也早已超支,导致医院难以为继,只能拒收医保病人。”的尴尬遭遇,似乎给亟待破题的医保支付方式改革敲响了警钟。


当时,湘雅二院公开拒收长沙市医保患者,规定“长沙市医保,除危重病人外,只能提供门诊就医,暂不能办理入院就医”。然而,医院这么做的深层次原因则是市医保长期拖欠湘雅医院巨额医保结算款,医保额度也早已超支,导致医院难以为继!


总额预付制导致医院推诿医保患者


实际上,不仅仅是湘雅二院,类似的事件在全国范围内都时有发生。“自费可住院,医保住不了”。一些地方实行医保总额预付制度后,医院婉拒、推诿病人现象多有发生。医院、医保博弈,患者倒成了牺牲品。


无疑,医保体制改革和支付方式改革,是公立医院改革非常关键的环节,随着社会保障的完善,未来医保病人会越来越多。如果支付方式不改革,恐怕医保额度会更不够用,恐怕会有更多病人会被拒绝。


正如国家卫计委卫生发展研究中心财政研究室主任应亚珍所言:“医疗服务本身的特殊性,决定了单纯依靠医保改革实现改革目标的设想,很不现实。”