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β受体阻滞剂退出一线降压药?

莱尚科技2014-05-08 14:30:39

  β受体阻滞剂退出一线降压药?

  β受体阻滞剂是临床中应用很广的一大类药物,具有广泛的适应症,在高血压、心律失常、冠心病、心力衰竭等疾病的治疗中发挥着重要的作用。

  此前,《美国医学会杂志》(JAMA)在线发表了由美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第八届联合委员会(JNC8)专家成员报告的《2014成人高血压管理指南》。该指南建议,在初始降压药物的选择上,β受体阻滞剂不再作为一线降压药物。

  最近,这条意见在国内高血压防治界引起了广泛的争议和讨论:β受体阻滞剂到底走向哪里?《中国科学报》近日就此疑问走访了相关专家。

  争议由来已久

  英国2011年NICE指南沿用2006年NICE指南的改变,高血压起始治疗不推荐β受体阻滞剂作为首选药物。2010年《中国高血压防治指南》指出,β受体阻滞剂可用于所有高血压患者单药或联合治疗。2013年欧洲ESH/ESC指南提到,起始单药治疗药物可自由选择,无优先排序。但在JNC8中,β受体阻滞剂则退出一线用药。

  “β受体阻滞剂治疗高血压的顾虑主要源于2005年Lindholm的荟萃分析。”中国医学科学院阜外医院高血压中心常务副主任蒋雄京对此现象解释道,“Lindholm提出,β受体阻滞剂与其他药物相比增加了脑卒中和死亡的风险,且对血糖不利。”

  “但β受体阻滞剂用于高血压治疗有着坚实的理论基础,在实际临床应用也发挥了非常重要的作用。”蒋雄京告诉记者。

  β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和肾素血管紧张素系统(RAS)的激活而发挥降压作用。

  同时,β受体阻滞剂还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用,多层面保护心血管系统,包括改善心肌重构、减少心律失常、提高心室颤动阈值,预防猝死等。

  “从循证医学角度来看,β受体阻滞剂治疗高血压的作用也是有证据的。”蒋雄京表示,许多研究都提示β受体阻滞剂的降压疗效与其他种类的降压药物相似。

  调查显示,在我国各级医生最常用的降压药排序中,β受体阻滞剂排列第5,而在西方国家已超过30%。在冠心病患者中,β受体阻滞剂的使用比例为60%,远低于欧洲的87.5%。

  “实际上,由于担心该药的不良反应,我国高血压或冠心病患者β受体阻滞剂的使用是明显不足的,这未免得不偿失了。”蒋雄京认为。

  应持理性态度

  JNC 8指南专家组未将β受体阻滞剂作为一线用药推荐,主要是基于氯沙坦干预降低血压终点事件研究(LIFE研究)。该研究显示β受体阻滞剂阿替洛尔组患者的复合终点(包括心血管病死亡、心肌梗死、脑卒中)发生率高于氯沙坦组。

  “仅基于LIFE研究而取消β受体阻滞剂的一线用药地位的观点是比较激进的。”北京大学人民医院心脏中心主任医师刘靖表示。

  不论是LIFE研究,还是Lindholm荟萃分析,都主要利用阿替洛尔来研究β受体阻滞剂。而β受体阻滞剂是一大类药物,其中各种药物的疗效或循证医学证据以及在不同患者人群中的治疗效益可能不尽相同。

  “阿替洛尔不能代表全部的β受体阻滞剂,单纯基于阿替洛尔的研究结果不宜推广至所有的β受体阻滞剂。”刘靖认为。

  阿替洛尔为水溶性β受体阻滞剂,虽然能够降低血压,但心血管保护作用较弱。而其他一些β受体阻滞剂有显著减少心血管病事件的循证医学证据。

  研究表明,常规剂量范围的β受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当,β受体阻滞剂能更有效降低中青年患者的心率和血压;β受体阻滞剂可减少主要心血管事件。

  刘靖指出:“许多临床试验选取的病例过于典型,而临床实际的情况是非常复杂的,高血压患者往往伴有其他的危险因素或合并症,β受体阻滞剂能有效降压是不争的事实,不能轻易将其撤出一线用药。”

  个体化用药来降压

  众所周知,血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因,血压的控制作为慢病治疗的主旋律,不同降压机制的降压药为个体化治疗提供可能。

  “高血压治疗的个体差异很大,只有综合患者的各项危险因素,才能确定合适的用药方案。各类不同的降压药物都有各自的优势人群或适合人群。”刘靖认为。

  交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一,现有的循证医学证据表明β受体阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。

  “β受体阻滞剂在临床上的应用有不可替代的优势,特别适用于快速性心律失常、冠心病、心力衰竭合并高血压患者以及有交感神经活性增高患者。”刘靖告诉记者。

  首都医科大学北京安贞医院高血压科主任余振球在接受媒体采访时表示,目前高血压治疗主要是联合用药,也就是将β受体阻滞剂、钙拮抗剂等不同类药物相互搭配,取长补短,以达到治疗目的。如果将β受体阻滞剂拒之门外,必然会打破这一组药物间相互配合的平衡,给病人带来风险。

  “虽然对于β受体阻滞剂安全性有不少质疑,但还不能推翻它在治疗高血压中的地位。在高血压治疗中,起始和持续治疗应个体化,β受体阻滞剂需要适宜的人群、合适的疾病、恰当的药物、正确的剂量。”蒋雄京表示。

  根据中国医师协会高血压专业委员会发出的一份《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》,β受体阻滞剂仍应作为中国高血压患者的一线降压药物之一。

  “实际上,学习其他国家的各种指南,最终目的都是‘取长补短’‘为我所用’,未来我们仍须结合国人的数据、证据以及国情,因地制宜,才能做好我国的高血压防治工作。”刘靖说。


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